(件名を「赤ちゃん研究員登録」としてください)

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赤ちゃんのお名前(ふりがな)(*):

赤ちゃんのお誕生日(年月日)(*):
赤ちゃんの性別(*):
出生時の体重:

ごきょうだい:

保護者の方のお名前(ふりがな)(*)

郵便番号(*):

ご住所(*):

電話番号(*):
Fax:

赤ちゃん研究員をどこで知りましたか?:

その他何かございましたらどうぞ。: